El queso suizo ayuda a evitar errores
«Anticipando fallos y previniendo pérdidas»
No, no se trata de la última dieta revolucionaria para perder peso o vivir mejor. Ni de un descubrimiento de las neurociencias basado en la capacidad de los ratones para evitarse problemas. Tampoco es un esfuerzo del gobierno suizo para promover las exportaciones de su famoso queso, sino del modelo desarrollado por James Reason (Universidad de Manchester) en 1990 y revisado posteriormente en 1995 y 1997, para prevenir e investigar accidentes e incidentes.
Dicho modelo establece que el surgimiento de un fallo o error y sus consecuencias, en términos de pérdidas y daños, se debe a ciertas condiciones de fragilidad -activas o latentes- inherentes a los sistemas, que son capaces de alterar su capacidad de defensa ante el error.
Este modelo utiliza la metáfora de las rebanadas, o lonchas de queso suizo, equiparando la sustancia, el queso, con las defensas o barreras que contiene un sistema para evitar que se produzcan errores, y los agujeros con las condiciones de vulnerabilidad.
En su planteamiento, Reason expone que cuando las rebanadas se alinean, de forma que varios agujeros -o condiciones de fragilidad- coinciden, es cuando se produce el error. La tarea, por supuesto, es tanto reducir dichas condiciones como evitar que se alineen.
El modelo del queso suizo aporta un marco teórico interesante para explicar la ocurrencia de los fallos y ha sido utilizado extensivamente en la industria aeronáutica, en el campo del transporte terrestre, en medicina y en muchas otras disciplinas, donde los errores ocasionan cuantiosas pérdidas humanas y materiales.
En el ámbito financiero, otro instrumento similar, los mapas de riesgo, buscan lo mismo, establecer el posible impacto de un riesgo económico y su probabilidad de ocurrencia, para ajustar las políticas crediticias y los controles internos de una empresa u operación.
En la industria aeroespacial, de defensa y automotriz, los Análisis de Modo y Efecto de Falla o FMEA, por sus siglas en inglés (Failure Mode and Effect Analysis), se emplean para identificar defectos o no conformidades antes de que ocurran, reducir los costos de las garantías e incrementar la fiabilidad de los productos y servicios, entre otras muchas ventajas.
La famosa norma ISO 16949 deriva del esfuerzo conjunto de Chrysler, Ford y GM para implantar los AMEF en sus cadenas de suministro y producción.
El error en la experiencia humana.
El error ha tenido consideraciones relevantes en la literatura, la psicología, la filosofía, la política, la poesía y el humor. Las siguientes frases recogen algunas reflexiones interesantes sobre el error:
“El hombre que ha cometido un error y no lo corrige comete otro mayor”.
Confucio
“Un error no se convierte en verdad por el hecho de que todo el mundo crea en él”.
Mahatma Gandhi
“La guerra es sobre todo un catálogo de errores”
Winston Churchill
“Aprendió tanto de sus errores que cuando tropezaba en lugar de caer volaba”.
Alex Rovira
“Errar es humano, pero echarle la culpa a otro es más humano todavía”.
Charles Champlin
“¿Dónde venden errores baratos, que los míos me han salido muy caros?”.
Mafalda (Quino)
La mayoría de las actividades humanas se desarrollan bajo condiciones de incertidumbre, lo cual supone entornos de riesgo. Por ello es necesario implementar acciones destinadas a contener los riesgos y evitar o minimizar los errores, lo cual requiere un conocimiento de los mecanismos del error, a fin de introducir las medidas de prevención y corrección necesarias. Esto nos lleva a intervenir de forma proactiva sobre las personas, los procesos y los sistemas.
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